Osteoporose: proces
Botweefsel is levend weefsel, dat voortdurend onderhevig is aan restauratie. Botweefsel wordt aangelegd door osteoblasten, die onder andere collageen produceren, dat zorgt voor de buigkracht van het skelet. Bij het mineralisatieproces wordt hydroxy-apatiet afgezet tussen de collageenfibrillen, waardoor de drukkracht van het skelet wordt gegarandeerd. De afbraak van bot geschiedt door osteoclasten, die met een ingenieus systeem een afgesloten holte vormen aan het botoppervlak, waarin zuren en enzymen worden afgescheiden, die het mineraal oplossen en de organische bestanddelen afbreken.
Op jonge leeftijd is het proces van aanmaak en afbraak zeer actief, waarbij de aanmaak overheerst. Het skelet verandert voortdurend van vorm en de totale botmassa neemt toe. Op volwassen leeftijd zijn aanmaak en afbraak met elkaar in evenwicht, de botmassa is stabiel en er doen zich geen vormveranderingen meer voor. Vanaf het vijfenveertigste à vijftigste jaar neemt de botmassa af, zowel bij vrouwen als bij mannen. De balans tussen osteoblasten en osteoclasten is verstoord. Bij mannen is het botverlies lineair voor de rest van het leven. Bij vrouwen doet zich eenzelfde proces voor, maar in de tien jaar omstreeks de menopauze is er een periode met versneld botverlies door hormonale veranderingen in relatie tot het uitvallen van de oestrogeenproductie.
Ten onrechte worden deze twee processen die leiden tot osteoporose soms onderscheiden in postmenopauzale osteoporose of type I osteoporose en seniele osteoporose of type II osteoporose. Bij vrouwen is namelijk niet te achterhalen of de osteoporose het gevolg is van het seniele of het postmenopauzale proces.
Osteoporose: gevolgen
De vermindering van de botmassa na het vijftigste jaar leidt geleidelijk tot een situatie waarbij het skelet een beperkt trauma niet meer kan opvangen; er ontstaan gemakkelijk fracturen. In de jaren tussen het vijftigste en zestigste jaar is de loopsnelheid nog aanwezig en bij het vallen naar voren wordt de val opgevangen door de armen te strekken. In deze fase komen vooral pols- en onderarmfracturen voor.
Het volgende decennium wordt vooral bij vrouwen gekenmerkt door inzakkingen van de wervels, soms na een beperkt trauma, soms zonder aanwijsbaar trauma. Na het zeventigste jaar is de loopsnelheid afgenomen door vermindering van de spierfunctie. Een val gaat niet meer in voorwaartse richting, maar veel vaker in zijwaartse richting, waardoor vanaf deze leeftijd het aantal heupfracturen met het klimmen van de jaren toeneemt.
Polsfracturen zijn onaangenaam, maar herstellen meestal zonder, of met een beperkte functiestoornis. Wervelfracturen hebben veel meer gevolgen. De fractuur geneest in de regel in enkele weken, maar de vormveranderingen blijven bestaan. Zonder behandeling kunnen deze cliënten in één à twee jaar tien tot vijftien centimeter kleiner worden als gevolg van inzakken van de wervels. Verder inzakken is niet mogelijk, omdat de ribben op de bekkenkam komen te rusten. De vormveranderingen van de wervelkolom leiden tot ernstige functiestoornissen bij de patiënt.
De gevolgen van heupfracturen zijn vaak dramatisch. Slechts ongeveer dertig procent van de cliënten met een heupfractuur is na één à twee jaar in staat zelfstandig te wonen. Ruim vijfentwintig procent van de patiënten overlijdt binnen één jaar na de fractuur en de overigen hebben hulpmiddelen nodig om zich te verplaatsen of zijn verhuisd naar een verzorgingshuis of verpleeghuis.
Osteoporose: onderzoek en diagnostiek
De diagnose osteoporose wordt gesteld op basis van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. De aanvullende laboratoriumbevindingen ondersteunen de diagnose of maken deze minder waarschijnlijk. De wervelfracturen ontstaan ongeveer tien jaar eerder dan de heupfracturen. De typische klacht van een cliënt met een wervelfractuur is acute pijn in de rug. Soms zonder trauma, meestal na een trauma van beperkte intensiteit, zoals het verstappen bij de stoeprand. De pijn wordt vaak als heftig en onaangenaam ervaren. Bij sommige cliënten kan de pijn zo heftig zijn, dat klinische behandeling noodzakelijk is. De pijn straalt meestal niet uit en de locatie is afhankelijk van de wervel die is ingezakt. Asdrukpijn wordt aangegeven bij druk op hielen, en lokale kloppijn geeft aan welke wervel is beschadigd. De diagnose wordt bevestigd door röntgenonderzoek van de wervelkolom, waarbij de zijdelingse opname de meeste informatie verschaft.
De diagnose osteoporose wordt slechts gesteld wanneer de bevindingen bij de cliënt worden ondersteund door de aanwezigheid van vormveranderingen aan één of meer wervels. Een verhoogde doorlaatbaarheid van het skelet voor röntgenstralen, zonder tekenen van vormveranderingen, voldoet niet aan de criteria voor de diagnose osteoporose en wordt osteopenie genoemd. Dit onderscheid is van belang in verband met de te adviseren therapeutische maatregelen. Osteopenie veroorzaakt geen klachten. Reeds enige tijd bestaande osteoporose leidt bij vele cliënten tot chronische pijnklachten in de rug. In de periode van acute pijn wordt de rug gefixeerd gehouden om zoveel mogelijk de bewegingen van de wervels ten opzichte van elkaar te voorkomen. Deze fixatie geschiedt door het aanspannen van de paravertebrale spieren. Deze worden hierdoor overbelast, hetgeen een chronische irritatie en ontsteking van de spieren veroorzaakt, vooral bij de plaats van aanhechting aan de wervels en het bekken. Bij onderzoek zijn de spieren hypertoon en drukpijnlijk.
Vormveranderingen van de wervels en het bekken leiden tot vormveranderingen van de romp. Thoracaal ontstaat een versterkte kyfose, de lendenlordose is meestal vlak. Door de versterkte thoracale kyfose en het korter worden van de romp raken de onderste ribben de bekkenkam. In de flanken ontstaan karakteristieke huidplooien, die van dorsocraniaal naar ventrocaudaal verlopen. De versterkte thoracale kyfose veroorzaakt een vermindering van het ventilerend vermogen van de longen. De cliënt klaagt over kortademigheid bij inspanning. De verkorting van de longen leidt er toe, dat de buikinhoud naar voren uitbocht. Dit gecombineerd met het naar beneden zakken van de borstwand en mammae is de oorzaak, dat het typisch vrouwelijke figuur verdwijnt. Dit laatste is een verschijnsel dat weinig aandacht krijgt, maar door veel vrouwen wel wordt ervaren als een verlies van vrouwelijk waardigheid. Door de verkorting van de romp is de proprioceptieve waarneming in de rompspieren verstoord. De cliënt ervaart dit als onzekerheid en geeft dit soms aan als evenwichtsstoornis.
Karakteristiek hierbij is dat bij het lopen steeds houvast wordt verzocht voor de handen, zonder dat daarbij wordt gesteund op de stoel, kast of leuning. Het aanvullend biomechanisch onderzoek is normaal. Aandoeningen die onder eenzelfde klinisch beeld kunnen verlopen dienen te worden uitgesloten. De meest voorkomende aandoeningen bij geriatrische patiënten, naast osteoporose, zijn tumor met metastasen en de ziekte van Kahler. Hyperthyreoïdie komt ook nog al eens voor op deze leeftijd. Meting van het botmineraalgehalte verleent steun aan de diagnose, hoewel een normale waarde in het ene deel van het skelet niet hoeft te betekenen, dat elders eveneens een normaal botmineraalgehalte bestaat. De meest gebruikte techniek is de 'double energy X-ray absorptiometry', waarbij metingen worden verricht aan de tweede tot en met de vierde lendenwervel. De waarde van de meting ligt bij een enkelvoudige meting in het onderscheidend vermogen tussen hoge, normale en lage waarden. Van meer belang is de mogelijkheid bij de individuele cliënt na te gaan of de geadviseerde preventieve of therapeutische maatregelen hebben geleid tot vermindering van het botverlies of eventueel tot een stijging van het botmineraalgehalte.
Osteoporose: therapie
Bij de behandeling van de patiënt met osteoporose wordt onderscheid gemaakt tussen de maatregelen in de acute fase (na een fractuur) en de maatregelen die zijn gericht op het botmetabolisme. In de acute fase is de behandeling gericht op pijnbestrijding, zodanig dat de cliënt in bed kan liggen en 's nachts normaal kan slapen. De houding waarin de cliënt de pijn het beste kan verdragen, is in deze fase ondergeschikt aan de houding die het gunstigste wordt geacht voor een zo goed mogelijk functioneel herstel. Vaak is het gebruik van analgetica onvermijdelijk, met het risico dat NSAID preparaten bloedingen in het maag-darmstelsel of hartfalen kunnen veroorzaken.
Een enkele maal kan het gebruik van opiaten noodzakelijk zijn. Parafine omslagen, die een aangename warmte verschaffen, geven verlichting, zowel in de acute fase als bij chronische pijn ten gevolge van de hypertonie van de rugspieren. Nadat de pijn hanteerbaar is geworden, wordt geadviseerd twee à drie weken bedrust te houden. Soms kan dit wat korter. Aanbevolen wordt enkele malen per dag een uur in gestrekte rugligging door te brengen, indien cardiale of pulmonale problemen dit niet onmogelijk maken. In deze fase worden passieve en isometrische oefeningen uitgevoerd onder leiding van een oefentherapeut of fysiotherapeut. Het spier- en houdingsgevoel wordt hierdoor bevorderd. Na geleidelijke mobilisatie wordt de oefentherapie voortgezet, waarbij aanvankelijk het accent ligt op de houdingscorrectie en coördinatie-oefeningen. In de volgende fase wordt aandacht geschonken aan spierversterkende oefeningen, in het bijzonder van de rug- en buikspieren. Het einddoel van deze inspanningen is de cliënt dagelijks zelfstandig een wandeling te laten maken van een half à één uur.
Bij de maatregelen gericht op de botmassa zijn het gebruik van calcium en vitamine D voorwaarden voor een normale mineralisatie van het bot en ter voorkoming van onttrekking van calcium aan het skelet ten behoeve van andere vitale functies, die afhankelijk zijn van een goede calcium concentratie in het bloed. Een dagelijkse inname van achthonderd tot duizend milligram calcium is onder normale omstandigheden voldoende. De meeste mensen hebben hieraan voldoende door het gebruik van voldoende zuivelproducten. Vitamine D wordt in de huid aangemaakt onder invloed van zonlicht. Mensen die weinig of niet aan zonlicht worden blootgesteld kunnen als regel niet in hun vitamine D behoefte voorzien vanuit hun voeding. Aanvulling met vierhonderd IU vitamine D per dag in tabletten is hierbij voldoende.
Enkele medicamenten beïnvloeden de botcellen op een zodanige wijze dat zij geschikt zijn bij de behandeling van patiënten met osteoporose. Fluoride stimuleert de osteoblasten tot aanmaak van meer bot. Calcitonine en bisfosfonaten remmen de osteoclasten, waardoor minder bot wordt afgebroken. Oestrogenen remmen zowel de osteoblasten als osteoclasten, doch herstellen tevens de balans tussen deze twee celtypen, waardoor geen botverlies meer ontstaat. Bij een hoge cellulaire activiteit lijken calcitonine en bisfosfonaten een gunstig resultaat te geven. Fluoride wordt steeds gecombineerd met een ruim aanbod van calcium en vitamine D voor de mineralisatie van het nieuw gevormde bot. Oestrogeensubstitutie komt in aanmerking bij de preventie van osteoporose bij postmenopausale vrouwen, maar ook bij reeds bestaande osteoporose heeft het een therapeutisch effect, mits de dosering hoog genoeg is.
De genoemde medicamenten hebben ook nadelen. Calcitonine kan klachten veroorzaken van misselijkheid en diarree en een warm gevoel in het hoofd. Bisfosfonaten die een sterk effect hebben op het botmetabolisme kunnen maagdarmklachten veroorzaken. Fluoride kan gewrichtsklachten geven. Oestrogenen moeten cyclisch worden gecombineerd met een progesteronpreparaat, wegens kans op het ontstaan van endometrium carcinoom. Dit geeft cyclisch bloedverlies, dat als onaangenaam wordt ervaren en soms tot aanzienlijk bloedverlies kan leiden. De combinatie van geneesmiddelen die het botmetabolisme beïnvloeden, biedt op theoretische gronden een grotere kans op succes dan het gebruik van elk van deze middelen afzonderlijk. De ervaringen hiermee zijn nog beperkt, de eerste indrukken over de combinatie van fluoride met oestrogenen of bisfosfonaten lijken gunstig.
Bron: stichting LOOP